米乐m6妇产科护理学 第二章 妇产科护理学基础 第一节 女性生殖系统解剖 外生殖器：、大、小、阴蒂、前庭（包括前庭球、前庭大腺 、尿道口、口及处女膜）。 内生殖器：包括、子宫、输卵管、卵巢。 ：是器官、月经血排出及胎儿娩出通道。 组织结构： ⑴壁由粘膜层、肌层、纤维组织构成，有很多横纹皱襞及弹力纤维，伸展性大； ⑵粘膜淡红色，由复层鳞状上皮覆盖，无腺体；⑶粘膜受性激素影响有周期性变化； ⑷及绝经后妇女粘膜上皮薄，皱襞少，伸展性小，易损伤；⑸壁富有静脉丛，局部受损易出血或形成血肿。 子宫：是产生月经、孕育胚胎及胎儿的器官。 宫体组织结构： 由3层组织构成： ⑴内层即子宫内膜：粉红色粘膜，青春期始受卵巢激素影响；功能层：表面2/3发生周期性变化；基底层：后1/3无周期性变化。 ⑵中层为子宫壁最厚的肌肉层：非孕时厚约0.8cm，由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束纵横交错，形成内环外纵中交叉，有利于 子宫收缩时压迫肌层血管而有效止血米乐m6。 ⑶外层为浆膜层 即脏腹膜，与肌层紧贴，在子宫前面近峡部处反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹；在子宫后面宫颈后方及后穹隆处折向直肠，形成直肠子宫陷凹。 宫颈组织结构： ⑴主要有结缔组织构成，含平滑肌纤维、血管及弹力纤维。 ⑵宫颈管粘膜上皮细胞呈单层高柱状，粘膜层内腺体分泌碱性黏液，形成宫颈管粘液栓。 ⑶宫颈部为鳞状上皮覆盖，表面光滑，柱鳞交界处是宫颈癌好发部位。⑷宫颈粘膜受卵巢激素影响有周期性变化。 子宫韧带：四对：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。与盆底肌肉和筋膜共同维持子宫正常位置。 ⑴圆韧带：呈圆索状，长12~14cm起于子宫双角前面输卵管近端下方，达骨盆壁，穿腹股沟止于大前方。结缔组织和平滑肌构成。保持子宫前倾位置。 ⑵阔韧带：为一对翼状腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达骨盆壁而成。保持子宫在骨盆腔中央位置。 在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称子宫旁组织。 ⒀主韧带：阔韧带下部，横行于宫颈两侧和骨盆壁之间，平滑肌与结缔组织纤维束。固定宫颈位置，是保持子宫不致下垂的主要结构。 ⑷宫骶韧带：起自宫颈后上侧方，绕过直肠达2、3骶椎前面，含平滑肌和结缔组织。向后上牵引宫颈，间接保持子宫前倾位置。 输卵管：是与卵子相遇结合成为受精卵的部位，也是向宫腔运送受精卵的通道。 组织结构： 输卵管有三层结构构成：外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层，内层为粘膜层。 平滑肌收缩，输卵管由远端向近端蠕动，向宫腔运送受精卵。 卵巢：一对扁椭圆形性腺，产生卵子、分泌性激素。表面无腹膜，由外到内：生发上皮、皮质、髓质。 骨盆的组成： 骨骼：2块髋骨＋1块骶骨＋1块尾骨；关节：耻骨联合+骶髂关节+骶尾关节；韧带：骶结节韧带、骶棘韧带。 骨盆标记： ⑴骶岬：第一骶椎向前突出形成，骨盆内测量重要据点；⑵坐骨棘：真骨盆中部，坐骨后缘突出部分； ⑶耻骨弓：耻骨两降支前部相连构成，女性耻骨弓角度90°；⑷坐骨结节：位于真骨盆下部的坐骨隆突部位。 骨盆的分界：以耻骨联合上缘，髂耻缘、骶岬上缘的连线为界，分为假骨盆和真骨盆。 第二节 女性生殖系统生理 月经指伴随卵巢的周期性排卵，子宫内膜出现周期性脱落及出血。 月经周期:从出血的第1日开始计算，相邻两次月经第一日间隔的时间为一个月经周期，一般为21-35天，平均28天。 经期及经量：每次月经持续时间，一般2-7天，多为3-5日，每次月经的总失血量为经量，正常经量为30-50ml，超过80ml为月经过多。 月经临床表现： 月经血特点:月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈粘液、脱落的上皮细胞、前列腺素及大量纤溶酶，由于纤溶酶的溶解作用，月经血不凝固，出血多时可有小血凝块。 经期症状： 多数女性无特殊症状；盆腔充血、前列腺素作用；下腹部及腰骶部或下坠感； 轻度神经系统不稳定、胃肠功能紊乱、鼻粘膜出血、痤疮；不影响正常工作和生活。 卵巢的功能： ⑴产生并排出卵子：卵泡的发育及成熟、排卵、黄体的形成及退化、卵泡闭锁。 ⑵合成并分泌激素：雌激素、孕激素、雄激素、多肽激素。 雌、孕激素的生理功能： 作用对象 雌激素 孕激素 子宫 促进子宫发育，增强子宫肌对催产素的敏感性 抑制子宫收缩，降低妊娠子宫对催产素的敏感性 子宫内膜 使子宫内膜增生 分泌期变化 宫颈 宫颈管松弛，粘液增多稀薄、拉丝长，粘液涂片见羊齿状结晶 宫颈口闭合，粘液减少、粘稠，拉丝易断，粘液涂片见成排的椭圆细胞 输卵管 促进其发育，增强其节律性收缩 抑制其节律性收缩 使上皮增生角化，糖原增加，保持酸性环境 加快上皮细胞脱落，临床依此变化了解卵巢功能 促进乳腺管增生 促进乳腺腺泡发育 下丘脑 正负反馈调节、控制脑垂体分泌 负反馈作用，影响脑垂体分泌 其他 促进体内水、钠潴留，骨中钙沉着 促进体内水、钠潴留，致热作用，使基础体温升高，可作为监测排卵的重要指标 第三章 妊娠期妇女的护理 第一节 妊娠生理 胎盘的形成：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜组成。 ⑴羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。无血管、神经、淋巴； ⑵叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分； ⑶底蜕膜构成胎盘的母体部分，表面覆盖来自绒毛的滋养细胞，与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称为蜕膜板，形成母体面20个左右胎盘母体叶。 胎盘的结构： 多为圆形或椭圆形盘状。重450～650g，直径16～20cm，厚1～3cm，中央厚，边缘薄。 胎盘分胎儿面和母体面：胎儿面表面被覆羊膜，呈灰蓝色；母体面呈暗红色，有20个母体叶。 胎盘的功能： ①气体交换：O2是维持胎儿生命中最重要的物质，替代胎儿呼吸系统功能。 PO2 (mmHg) 母血95-100→绒毛间隙40-50→脐动脉20＝脐静脉30。PCO2 (mmHg) 脐动脉48→绒毛间隙38-52→母血32。 ②营养物质供应：胎盘相当于胎儿的消化系统功能。 葡萄糖以易化扩散通过胎盘；氨基酸、电解质及维生素以主动运输通过胎盘； 脂肪酸以简单扩散通过胎盘；胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿。 ③排除胎儿代谢产物：相当于生后肾作用。尿素、肌酐等，经胎盘送入母血，经母体排出体外 ④防御功能： 屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡。 细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体。 母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力。 ⑤合成功能：主要合成激素和酶。 激素有蛋白激素和甾体激素两类：蛋白激素有HCG、PRL等；甾体激素有雌激素米乐m6、孕激素等。 酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子。 人绒毛膜（HCG）：胚泡着床后合体滋养细胞分泌HCG, 可诊断早孕。妊娠第8-10周分泌达高峰，持续1-2周逐渐下降，妊娠第18周达到最低水平，正常于产后2周内消失。 HCG主要生理作用：使月经黄体继续发育成妊娠黄体，以维持妊娠。 人胎盘生乳素HPL：促进腺泡发育，为产后泌乳作准备；有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高；通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿；抑制母体对胎儿排斥作用；是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子。 雌激素和孕激素：妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，妊娠第8-10周由胎盘合成。作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。 排卵后若无受精则黄体萎缩。 有受精则HCG作用于黄体，使其继续增大成为妊娠黄体，并于孕8-10周前分泌雌、孕激素，12-16周萎缩。 第三节 妊娠诊断 妊娠全过程分为： 早期妊娠：妊娠13周末以前；中期妊娠：妊娠14周～27周末；晚期妊娠：妊娠第28周以后。 早期妊娠的诊断 一、病史： 1、停经 月经周期正常的生育年龄妇女，月经过期10日或以上应首先考虑早期妊娠的可能，停经达8周，妊娠可能性更大。 停经是诊断早孕最早最重要的症状。停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。哺乳期妇女虽无月经，仍有妊娠可能。 2、早孕反应(morning sickness) ：停经6周左右出现食欲缺乏、择食或厌恶油腻饮食，恶心、晨起呕吐、头晕、乏力、嗜睡等一系列症状，称早孕反应。多于孕12周左右自行消失。 3、尿频：妊娠早期子宫增大，在盆腔内压迫膀胱导致。当子宫逐渐增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。 二、临床表现： 1、变化：自觉胀痛。查体逐渐增大，有明显的静脉显露，增大，乳晕着色加深，有蒙氏结节出现。哺乳期妊娠乳汁明显减少。 2、妇科检查：粘膜、子宫颈充血，呈紫蓝色。停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征(Hegar sign)。子宫逐渐增大变软，呈球形。停经8周子宫为非孕时的2倍，停经12周子宫为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可触及。 三、辅助检查： 1、妊娠试验：据有重要的临床意义。孕卵着床后分泌HCG，妊娠后7-9天可用放免法测定孕妇血HCG诊断早孕。临床上多用早早孕试纸法检测孕妇尿液，若阳性，可协助诊断早孕，若阴性一周后复查。 2、B型超声检查：诊断早孕快速、准确。B超见子宫增大，内有圆形妊娠囊，停经5周，妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动，可确诊为宫内妊娠、活胎。 3、宫颈粘液涂片检查：宫颈粘液量少，粘稠，涂片检查见成排的椭圆细胞。如在黄体期见到宫颈粘液稀薄，涂片检查出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。 4、基础体温测定：如基础体温具有双相体温，高温相持续18天不下降者，早孕可能性大。 中、晚期妊娠诊断 一、病史： 孕妇有早孕史，子宫明显增大，可感胎动，触到胎体，听到胎心音，容易确诊。 二、临床表现： 1.子宫增大：腹部检查可见子宫隆起，宫底随妊娠进展逐渐增高。手测子宫高度或尺测耻上子宫长度，可以初步估计胎儿大小及孕周。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。 2.胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁称为胎动(fetal movement FM)。妊娠18~20周开始自觉胎动，正常胎动每小时3~5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少。 3.胎体：孕20周后可通过四步触诊可触及胎体。24周后可经腹壁区分胎头、臀、背、四肢。圆、硬为胎头，有浮球感。宽、软，不规则为胎臀，宽而平坦为胎背，小而不规则为四肢。 4.胎心音：妊娠18~20周，用听筒在孕妇腹壁能听到胎心音，呈双音，如钟表的“滴答”声，正常每分钟120~160次，需子宫杂音、腹主动脉音与孕妇脉搏频率一致，脐带杂音与胎心频率一致。 三、辅助检查 1.超声检查：B型超声显像法，显示胎数、胎心、胎头、胎盘，确定双顶径及体表畸形。超声多普勒可探胎心音、脐带血流音、胎盘血流音。 2.胎儿心电图：以判断有无胎儿心脏异常，12周后始显示较规律图形。 胎产式：胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系。纵产式 横产式 斜产式 胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分。 胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。 第四章 产前保健及护理 产前检查的时间应从确诊为早孕时开始。 于第20～36周期间，每4周检查一次。 自妊娠36周起每周检查一次。 骨盆测量： 骨盆外测量径线：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。 髂棘间径：伸腿仰卧位，髂前上棘外缘，23～26cm。 髂嵴间径：伸腿仰卧位，髂嵴外缘，25～28cm。 骶耻外径：左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲；第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点，18～20cm。 出口横径：仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝；两坐骨结节内侧缘间距，8.5～9.5cm。 出口横径8cm,测出口后矢状径（坐骨结节中点至骶前），正常值9cm，出口横径与出口后矢状径之和15cm，一般足月胎儿可娩出 骨盆内测量： 对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点，12.5~13cm。 坐骨棘间径：两侧坐骨棘间的距离，10cm。 第五章 分娩期妇女的护理 分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物自临产开始至从母体子宫排出的过程。 足月产：妊娠满37周至不满42足周间的分娩。 早产：妊娠满28周至不满37足周间的分娩。 过期产：妊娠42周以后的分娩。 影响分娩的因素：分娩能否顺利完成取决于：产力、产道、胎儿、产妇的心理状态 一 、产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。 ⑴子宫收缩力(宫缩)：宫缩具有节律性、对称性和极性及缩复作用。⑵腹肌和膈肌的收缩力。⑶肛提肌收缩力。 二、产道：分为骨产道与软产道两部分。 骨产道（真骨盆）：骨盆各平面及其径线。 骨盆入口平面 ：入口前后径平均值约为llcm，入口横径平均值约为13cm，入口斜径平均值约为12.75cm。 中骨盆平面： 中骨盆前后径：平均值约为 11．5cm 中骨盆横径：也称坐骨棘间径，为两坐骨棘间的距离。平均值约为10cm。是重要的径线，其长短与分娩关系密切。 骨盆出口平面： 出口前后径：平均值约为 11．5cm。 出口横径：也称坐骨结节间径，平均值是9cm。 出口前矢状径：平均值约为6cm。 出口后矢状径：平均值约为8．5cm。若出口横径8.5cm，两径之和大于 15cm时，一般大小的胎头可利用后三角经娩出。 软产道： 子宫下段 : 孕晚期可达7－10cm，形成宫腔部分 。 宫颈：妊娠晚期变软，颈管长约2cm，初产妇颈管消失再有颈口扩张，经产妇则边缩短边扩张。 、盆底及会阴:在羊膜囊及胎先露的压迫下也逐渐被扩张成为一肌肉管道。 三、胎儿 胎儿大小：1、胎头颅骨 2、颅缝 3、囟门 4、胎头径线：双顶径：足月时平均值为9.3cm；枕额径：足月时平均值为11.3cm； 枕下前囟径：足月时平均值为9.5cm；枕颏径：足月时平均值为13.3cm。 胎位： 纵产式时胎体纵轴与骨盆轴相一致，胎儿容易通过产道。 臀位时，胎臀先娩出，胎头娩出时又无变形机会而致娩出困难。 横位时，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。 胎儿畸形：胎儿某部发育异常，如脑积水、联体双胎等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。 四、精神心理状态：产妇及家属的心理，分娩是一种应激源，焦虑是最主要的心理反应，既往经验和获取的信息，阵缩的干扰、体力消耗，住院环境陌生，文化背景，医务人员的态度，支持系统影响。 分娩机制：是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道全过程。整个过程被分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转动作。临床上枕先露占95.75％-97.75％，又以枕左前位最多见。 临产的主要标志是规律并逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间5－6分钟，伴有进行性子宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。 第一产程护理 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。 护理措施 1、加强心理护理，消除精神紧张 ⑴热情向产妇介绍医护人员、病房与产房环境及设备，让产妇感觉在这里能得到最好的照顾。 ⑵向产妇讲解分娩的知识，每次检查、护理及治疗的目的。架起产妇与医生之间联络的桥梁。 ⑶给于正确的指导和帮助，尽量满足产妇的合理需求。⑷不断给预精神上的鼓励和安慰，增强产妇对分娩的自信心。 ⑸推广“导乐”陪伴分娩，提倡非药物性镇痛（家庭化的分娩环境、转移注意力、放松的技巧等）。 2、一般护理 ⑴观察生命体征及疼痛。 ⑵评估能量供应及水电解质平衡情况。⑶观察大小便，特别是膀胱充盈情况。 ⑷胎膜破裂？羊水性状量。⑸观察胎心。⑹协助产妇减轻疼痛。 3、症状护理，促进舒适 ⑴提供良好的环境。⑵饮食与舒适：补充液体和热量。⑶活动与休息：产妇。⑷减轻疼痛。 ⑸更换床单，保持外的清洁和干燥。⑹排尿与排便。 4、饮食 5、活动与休息 ①未破膜可适当下床活动，但活动要适当，防止疲劳。②宫缩间歇时尽量休息、放松，保存体力。 ③如流血、胎膜已破或用镇静药后，应卧床休息。 6、排尿与排便：临产后，鼓励产妇每2~4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。 7、观察产程进展 ⑴子宫收缩 第一种方法 由助产士以手掌放于产妇腹壁上观察，宫缩时宫体隆起变硬，间歇期松弛变软。连续观察宫缩持续时间、强度、间歇时间，并予以记录； 第二种方法 用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，是较全面反映宫缩的客观指标。 ⑵胎心 第一种方法：用胎心听诊器听诊。于潜伏期在宫缩间歇时每隔1~2小时听胎心一次，进入活跃期宫缩频时应每１５～３０分钟听胎心一次，每次听诊１分钟。 第二种方法：用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。 ⑶宫口扩张及胎先露下降 常用产程图（Partogram）描记宫口扩张曲线和胎先露下降曲线、肛查：临产后，应适时在宫缩时行肛查。临产初期，每隔4小时查一次，经产妇或宫缩频率高者，间隔应缩短。肛诊目的：可以了解宫颈软硬程度、宫颈扩张程度，是否破膜、骨盆腔大小，确定胎方位及胎头下降程度。 第二产程护理 护理措施 1、提供护理支持，促进有效的适应。2、密切观察产程进展：胎心、宫缩。 3、指导待产妇屏气：如果用力不当，消耗体力，容易引起子宫收缩乏力，影响产程进展，而致第二产程延长。软产道长时间受胎儿先露部压迫，可发生缺血性坏死，产后易发生膀胱瘘。 4、接生准备： 待产妇的准备。初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4cm，应将其送至产房并做好接生准备。 外冲洗消毒：肥皂水、温开水、消毒液。消毒顺序是：小、大、、阴蒂、大腿内上1／3、会阴和肛门周围。 步骤：肥皂水棉球擦洗→温开水冲去肥皂水→ ０．5%碘伏液消毒。物品准备：产包、抢救用品、新生儿用品。 接生者的准备 接生要领：保护会阴（方法），协助胎头俯屈，让胎头的最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过口，然后正确地娩出胎肩，同时保护好会阴。 保护会阴的时间：从胎头拨露、后联合张力较紧时开始直至胎肩娩出。 5、脐带处理 第三产程妇女的护理 护理措施： 新生儿护理 ⑴清理呼吸道 ⑵阿普加评分（Apgar score）：胎儿娩出后，对新生儿进行① Apgar评分：以出生后1分钟的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0－2分。满分为10分属正常新生儿。7分以上尚属正常，4－7分提示缺氧较严重，4分以下提示缺氧严重，应在出生后5分钟时再次评分。 新生儿评分法 体征 0分 1分 2分 每分钟心率 0 少于100次 100次及以上 呼吸 0 浅慢而不规则 佳 肌张力 松弛 四肢稍曲 四肢活动 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心 皮肤颜色 苍白 青紫 红润 ⑶脐带处理；⑷新生儿身体检查；⑸保暖；⑹识别身份；⑺早接触、早吸吮 母亲护理： ⑴协助胎盘娩出；⑵检查胎盘胎膜；⑶检查软产道； ⑷预防产后出血： ①胎儿娩出后按医嘱用宫缩剂。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，以减少出血。 ②详细检查软产道，如有裂伤应立即行会阴裂伤修复术。③胎儿娩出后，在母亲臀部垫一弯盘以估计出血量。 ④胎盘娩出后二小时内（也有称此为第四产程）严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈、有无血肿等情况。 ⑸观察产后一般情况；⑹促进亲子间的互动 第六章 产褥期管理及护理 产褥期（puerperium）是指胎盘娩出以后产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，一般约6周。 产褥期临床表现 1、生命体征： 体温：偶尔产后1d内体温稍有升高，但一般不超过38℃，24h后降至正常。脉搏：缓慢，约60~70次／min。 呼吸：深慢，约14~16 次／min ，是因产妇由妊娠期胸式呼吸变腹式呼吸。 2、子宫复旧和产后宫缩痛 产后子宫圆而硬，位于腹部的中央。产后当天，宫底平脐或脐下一指,以后每天下降1~2cm，产后10d，在腹部扪不到子宫底。 产后1~2d因子宫强烈收缩，下腹部阵发性疼痛称产后宫缩痛，2~3 d消失，经产妇多见。 3、恶 露 产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死的蜕膜组织经排出，称之。 正常恶露有血腥味，无臭味，持续4-6周，总量约500ml。 血性恶露：产后3~4 d出现，色鲜红，量多，有时有小血块，有少量胎膜及坏死蜕膜组织。 浆液恶露：产后4 d出现，持续10 d ，色淡红，含少量血液。有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、排液，并含有细菌。 白色恶露：色较白，粘稠，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等，产后10 d出现，持续3周。 4、褥汗：产褥早期，大量多余的组织间液需要排泄，使皮肤排泄功能旺盛，大量出汗。以夜间睡眠和初醒时更明显。 5、会阴伤口：自然破裂缝合伤口3d拆线d增大、充盈会有低热，不哺者约1周恢复正常。 产褥期常见问题： 1.会阴水肿、疼痛 2.排尿困难、便秘 3.疼痛 4.产后压抑：由于产后雌、孕激素水平急剧下降、母亲角色转变的压力及分娩疲劳的作用，产后3d内易出现轻、中度情绪反应称之。 护理评估： 健康史：了解产前记录、分娩记录、用药史，特别注意异常情况及其处理经过如产时出血多、会阴撕裂、新生儿窒息等。 身心评估：生命体征：生殖系统：子宫、会阴、恶露、排泄、。心理压力和适应能力。母乳喂养：生理、心理、社会因素。 护理措施： 一般护理 1、保持病室的清洁、安静，保证产妇有足够的营养和睡眠，要及时更换衣服、被褥。 2、每日测生命体征。 3、鼓励产妇早期下床活动，多饮水，多吃含纤维素的食物，以保持大便通畅。 4、警惕产后尿潴留：产后4~6d 要鼓励产妇及时排尿，若不能自行排尿，用热敷、暗示、针灸等方法，必要时导尿。 5、避免负重劳动或蹲位活动，防止子宫脱垂，保持良好的精神状态，促进康复。 会阴护理 1、保持会清洁，每日行会阴擦洗（0.5%碘伏），勤换会阴垫，大便后用水清洗。 2、会阴水肿者，进行湿热敷。 3、会阴伤口对侧侧卧，积极采取物理治疗，促进伤口愈合。 4、观察伤口有无异常、疼痛，肛门有无坠胀。 子宫复旧护理：产后2h内极易因子宫复旧不良导致的产后出血。 1、严密观察宫底高度、软硬度，评估子宫复旧情况。2、教产妇按摩腹部促进子宫收缩，必要时按医嘱给予宫缩剂。 3、产后当天，禁止用热水袋外敷止痛，以免子宫肌肉松弛造成出血过多。 护理 1、一般护理：⑴哺乳前按摩，清洁和乳晕。⑵哺乳中注意婴儿含接姿势。 ⑶哺乳后禁止强行拉出。⑷每次哺乳两侧交替进行，并挤尽剩余乳汁。 2、平坦及凹陷护理：牵拉、伸展。 3、胀痛护理：产后3d，因淋巴和静脉充盈，乳腺管暂时不畅，乳汁分泌增加，逐渐胀实、变硬，触之疼痛，可伴有轻度发热，甚至会发生乳腺炎。 频繁哺乳、热敷、按摩、佩戴乳罩、生面饼外敷、服用药物。 目的——畅通乳腺管。 4、皲裂护理： ⑴正确哺乳姿势与含接姿势。⑵哺前湿热敷。⑶增加哺乳次数，缩短哺喂时间。 ⑷哺乳后，挤少许乳汁涂在和乳晕上。⑸乳汁具有抑菌作用，且含丰富蛋白质，能起到修复表皮的作用。 5、催乳和退乳护理： ⑴催乳的药膳：中药涌泉散或通乳丹加猪蹄2只，炖食。⑵退乳方法：停止哺乳，限进汤类。 ⑶生麦芽60~90g煎服3~5d。⑷芒硝250g外敷，减少胀痛。⑸维生素B6200mg服用5~7d。 出院指导 1.一般指导： ⑴自然分娩无异常，24h后出院；会阴侧切3-5d拆线℃）、衣着、卫生、饮食、活动、休息（42d内避免重体力劳动）。。 2.产褥期保健。 3.避孕指导：产后42d内避免性生活。 4.产后复诊：产妇出院后3d、产后14d、产后28d分别访视（一般情况、、子宫复旧、伤口） 5.产后健康检查：分娩后6周母子同到医院检查 第七章 分娩期并发症妇女的护理 胎儿窘迫：是指胎儿在宫内因缺氧导致的危及胎儿健康和生命的综合征 护理措施： ⑴左侧卧位（1.减轻增大的妊娠子宫对孕妇腹主动脉及髂动脉的压迫2.减轻妊娠子宫对下腔静脉压迫，增加回心血量）、吸氧、监测胎心、观察羊水。⑵做好助产或剖宫产准备。⑶如有合并症，观察症状及生命体征变化。 ⑷新生儿急救准备。⑸心理护理：及时提供信息，做好解释工作。 ⑹健康教育：自测胎动：每天早、中、晚休息时固定时间各测1h胎动数，3次胎动数相加乘以4即为12h胎动数。胎动＞30次/12h表示正常，＜ 10次/12h提示胎儿缺氧。 新生儿窒息：是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。 护理措施 A 畅通气道：15~20S内完成，就地抢救、注意保暖、肩部抬高、有效吸引。 B 建立呼吸：触觉刺激、正压通气（频率40~60次/分；吸呼比1:2；15~30S后再评估，如心率＜100次/分，气管插管。 C 维持循环：正压通气30S后，心率＜60次/分。 双拇指法，中、示指法，按压频率100次/分，按压与通气比3:1（国际标准5:1）。 D 药物治疗：强心、扩容、纠酸、改善微循环。 E 评价与监护。 复苏后监护 ⑴保暖：根据胎龄、体重、病情置于远红外辐射保暖台或暖箱，维持肛温36.5~37℃。 ⑵氧气吸入：鼻内插管氧流量＜2L/min，气管插管加压给氧，呼吸30次/分，压力15~22mmHg,渐减到11~15mmHg。 ⑶病情观察：面色、呼吸、心率、体温、氧饱和度，延迟哺乳。⑷预防感染。⑸母亲护理。 第四节 前 置 胎 盘 前置胎盘：孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。 临床表现 ⑴妊娠晚期或临产时无诱因无痛性反复出血。⑵体征：全身情况由出血量决定。 ⑶腹部：子宫与孕周相符，胎先露高浮、或有胎位异常。 ⑷辅助检查：B超检查诊断前置胎盘并明确分型。产后检查胎盘。若胎膜破口距胎盘边缘7cm，则为前置胎盘。 护 理 措 施 一般护理：①提供心理安慰；②绝对卧床；③纠正贫血。 期待疗法期间的护理： ⑴绝对卧床休息，左侧卧位，以防活动后引起出血，加强营养，纠正贫血。 ⑵加强会护理，保持会阴清洁干燥。⑶定时间断吸氧，每日三次，每次半小时，增加胎儿血氧供应。 ⑷遵医嘱用药。⑸注意流血量，严密监测生命体征，尤其大出血时休克症状、体征。 ⑹注意主诉，若有宫缩引起出血应立即处理。⑺指导孕妇数胎动，3次/日，1小时/次，每次胎动数相加×4≥10。 ⑻监测胎心4次/日，必要时胎心监护。⑼协助运送孕妇作必要的检查。 ⑽如有大量出血，应置孕妇于头低足高位，在短期内补足血容量，保持静脉通畅，同时遵医嘱做好术前准备、新生儿抢救准备。 终止妊娠的护理： 剖宫产：积极做好术前准备。 分娩：输血输液条件下协助人工破膜，腹部包扎腹带，迫使胎头下降，静滴催产素加强宫缩，分娩后检查宫颈有无裂伤。 产 后 护 理： ⑴产后应注意观察子宫收缩情况，防止产后出血。⑵产后加强营养，纠正贫血，必要时遵医嘱输血。 ⑶加强会阴护理，观察恶露性状、气味，必要时遵医嘱用抗生素预防感染。 健 康 教 育 1、避免多胎多产。 2、指导孕产妇出院后注意休息加强营养纠正贫血增强抵抗力预防产后出血和感染的发生。 第 五 节 胎 盘 早 剥 胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离 临床表现：妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有出血。根据剥离面大小和出血量多少分为三度： Ⅰ度：剥离面小，无明显自觉症状。体检：产后查胎盘，有凝血块和压迹 Ⅱ度：外出血为主，剥离面1/3左右，多见于分娩期。流血量较少。体检：贫血不明显。子宫大于妊娠周数，胎心正常，胎位清。 Ⅲ度：内出血为主，剥离面达1/2，胎盘后血肿较大，多见于重度妊高征。突然发生的持续性腹痛或腰酸、腰痛，无或少量流血，有休克征象。 体检：贫血程度与外出血量不相符。子宫硬如板状，压痛以胎盘附着处最明显，子宫妊娠周数，高张状态，不放松，胎位不清，剥离面1/2，胎心多消失，胎儿死亡。 并 发 症：1．弥散性血管内凝血（DIC）；2．产后出血； 3．急性肾功能衰竭；4．胎儿宫内死亡。 护 理 措 施 一般护理：绝对卧床休息，左侧卧位，提供生活护理，间断吸氧，加强会阴护理 病情观察： 1.严密监测生命体征，监测胎心、胎动. 2.及时记录出入液量，注意肾衰征兆。3.观察流血量、色及凝血情况，观察有无DIC。 治疗配合 1 . 确诊胎盘早剥后，立即做好终止妊娠准备，准备抢救新生儿。2 . 抢救休克。3 . 预防感染和产后出血。 健 康 指 导 1、妊娠期：避免外伤,积极治疗高血压等疾病。2、出院指导：加强营养 纠正贫血 增强抵抗力 第六节 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病简称妊高征，是妊娠期特有的疾病，表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现头晕、眼花、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，甚至危及母儿生命。 定义：于妊娠期首次出现血压升高，产后12W恢复，SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，无蛋白尿。 护理措施 ㈠一般护理：定期检查、保证休息、左侧卧位、加强营养。㈡心理护理：孕期指导、解除顾虑、增强信心、配合治疗。 ㈢病情观察：⑴生命体征；⑵胎儿情况；⑶用药观察。 ㈣子痫的紧急处理： 1.安静单人间，光线. 治疗操作等尽可能集中进行，减少刺激。 3.床边加床栏，防止孕妇跌伤。准备抢救器材，如开口器、压舌板、吸痰器、氧气等。有假牙者应事先取下。 4.严密观察病情，并详细记录。5.按医嘱及时、准确用解痉、降压等药物，同时观察药物效果。 6.做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本知识，积极配合治疗。7.定时送检血、尿常规等各项检查。 ㈤终止妊娠护理 方式： ①引产：宫颈条件较成熟者 ②剖宫产：宫颈条件不成熟、短时间内不能经分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者。 终止妊娠指征：①重度PE积极治疗24-48h无缓解；②重度PE，孕周34周； ③重度PE，孕周34W,但胎儿成熟；④重度PE，孕周34W,促胎肺成熟；⑤子痫，控制2h后； ⑥重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活。 ㈥健康教育：⑴定期的产前检查，早期发现，早期诊断；⑵合理饮食，每天休息不少于10小时；⑶补钙；⑷出院指导。 第八章 妊娠期合并症妇女的护理 妊娠合并心脏病的护理 分娩期：心脏负担最重的时期。 从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，妊娠32-34周，分娩期及产褥期的最初3日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。 若已妊娠-----应在妊娠早期行人工流产。 心脏病孕妇的主要死因：心力衰竭、严重感染。 心功能分级： I级：一般体力活动不受限制。 II级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状，日常活动后即感疲劳，心悸、气 急，呼吸困难，心绞痛。 III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，少于日常 体力活动时即引起上述症状，或过去有心力衰竭史。 IV级：不能从事任何活动。 早期心衰临床表现： ⑴轻微活动后即有胸闷、气急及心悸⑵休息时心率超过110次/分，呼吸超过 20次/分； ⑶夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸 新鲜空气；⑷肺底出现少许细湿罗音，咳嗽不消失。 护理措施 ㈠妊娠期： ⒈定期产前检查：能及早发现心衰的早期征象。20周以前2周一次，20周以后一周一次。家庭访视。重点评估心脏功能及变化。 ⒉防止心力衰竭的发生： ⑴适当休息、活动：2小时午休，10小时睡眠，取侧卧位或半坐位。 ⑵合理营养：高蛋白，高热量、高维生素、低脂、低盐饮食；少量多餐；预防便秘。限制盐的摄入，监测体重和水肿。⑶积极预防和及早纠正各种防碍心功能的因素：上呼吸道感染、贫血及妊高征。 ⑷及时控制感染：观察有关征象，遵医嘱合理用药。⑸加强心理护理：告知预防心力衰竭的有效措施。 ⑹提前入院待产：心功能1-2级，预产期前1-2周入院待产；3级或以上者，立即住院治疗。 ⒊急性左心衰竭紧急处理： 原则：减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力、减轻心脏前后负荷。 ⑴取坐位或半卧位，双腿下垂。以减少静脉回流。 ⑵高流量面罩或加压给氧：6-8升/分，50%酒精湿化。⑶血管扩张剂：。 ⑷快速利尿：速尿20—40毫克静脉滴注（但血容量不足或主动脉狭窄慎用）。 ⑸洋地黄类药物：增强心肌收缩力，减慢心率。⑹镇静剂：。⑺氨茶碱：减轻支气管痉挛。 ㈡分娩期： ⒈第一产程： ⑴提供心理支持：专人守侯、观察安慰鼓励产妇。⑵减轻不适：深呼吸运动或腹部按摩；遵医嘱给予镇静剂。 ⑶严密母儿的情况：生命体征：15分/次；心功能：吸氧，强心药物；30分监测一次胎心。 ⑷严密观察产程进展情况：产程图。⑸积极预防感染：临产后抗生素预防感染。 ⒉第二产程： ⑴尽量缩短第二产程:产钳、胎头吸引器。⑵密切观察母儿情况：生命体征、心功能及胎儿宫内情况。 ⑶新生儿急救的准备：气管插管、吸痰、吸氧。 ⒊第三产程： ⑴腹部加压沙袋；1公斤，持续6小时。⑵保证产妇安静休息：药物、心理支持。 ⑶预防产后出血：①子宫收缩不良，立即按摩子宫。②静脉或肌肉注射缩宫素。 ③禁止使用麦角新碱。④遵医嘱输液、输血：注意控制速度。 ㈢产褥期： ⒈预防心力衰竭：72小时内监测生命体征及心功能。 ⒉保证充足的休息：⑴产后24小时绝对卧床休息。⑵24小时后据心功能情况可适当下地活动。⑶遵医嘱用药。 ⒊预防便秘：清淡合理；多吃蔬菜水果；必要时使用缓泻剂。 ⒋预防感染：⑴注意外清洁；⑵抗生素预防感染：一周或更长；⑶特别防止感染性心内膜炎。 ⒌选择合适的 喂养方式。⒍避孕措施：手术结扎。 ⒎定期产后复查。 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病：指妊娠期首次发现或发生的任何程度的对葡萄糖耐量下降或明显的糖尿病。 妊娠合并糖尿病：在妊娠前已明确诊断的糖尿病病人。 护理措施 ⒈孕前期：⑴保护母婴安全。⑵减少胎儿畸形的发生。⑶指导避孕。 ⒉妊娠期： ⑴定期产前检查。⑵饮食护理：餐后1小时血糖8.0mmol/l 主食定量定时，少量多餐。 ⑶运动治疗：散步、中速运动，20-40分，每日至少一次。餐后一小。 ⑷用药护理：了解胰岛素的类型、剂量、作用高峰时间。指导用药方法，不宜口服降糖药物。⑸病情观察：糖尿病、产科。 ⒊分娩期： ⑴剖宫产护理：术前准备，术前1日晚餐前停用胰岛素，手术日2-4小时测血糖一次。 ⑵分娩护理：胎心及产程进展，停皮下注射改静脉注射，重视主诉、预防产后出血。 ⒋产褥期： ⑴产妇护理：血糖变化，预防低血糖。⑵预防产褥感染。⑶鼓励母乳喂养。 ⑷新生儿护理：按早产儿处理、保暖，30分钟喂糖水、尽早哺乳，脐带及皮肤护理。⑸健康教育。 第九章 异常分娩妇女的护理 异常分娩：分娩过程能否顺利完成取决于产力、产道、胎儿、和产妇的心理状态。任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间不能相互适应而使分娩过程受阻。称为异常分娩，俗称难产。 异常分娩分类：⑴产力异常；⑵产道异常；⑶胎儿异常；⑷过度焦虑与恐惧。 第一节 产力异常 产力异常：即子宫收缩力异常，在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变。 病因：⑴头盆不称和胎位异常；⑵子宫因素；⑶精神因素；⑷药物影响；⑸其他。 子宫收缩乏力 临床表现： ⒈协调性子宫收缩乏力：低张性宫缩乏力。 特点：宫缩的节律性、对称性、极性正常，收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短、间歇时间长、不规律。 分类：⑴原发性子宫收缩乏力；⑵继发性子宫收缩乏力。 ⒉不协调性子宫收缩乏力：高张性。 特点：极性倒置，宫缩不是起自子宫角部，兴奋点来自一处或多处，节律不协调。宫腔内压力虽高，但宫底部不强，中段或下段强，间歇期宫缩不能完全放松。 表现：子宫收缩不协调--宫口不能扩张，胎先露不能下降--属无效宫缩。产妇持续腹疼，拒按，精神紧张，烦躁不安，产程延长。可出现胎儿窘迫。 节律性 对称性 极性 检查 产程 胎儿 协调性 正常 两侧宫角 正常 子宫体部隆起，不明显 延长或停滞 不严重 不协调性 不正常 一处或多处 倒置 持续腹痛，拒按，烦躁 延长或停滞 胎儿宫内窘迫 ⒊产程曲线异常： ⑴潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm超过16小时；⑵活跃期延长：宫口扩张3cm开始至宫口开全超过8小时； ⑶活跃期停滞：进入活跃期后，宫颈口不再扩张达2小时以上； ⑷第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩； ⑸第二产程停滞：第二产程中达1小时胎头下降无进展；⑹胎头下降延缓：活跃晚期至共开全胎头下降速度每小时小于1cm； ⑺胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上；⑻滞产：总产程超过24小时。 护理措施 ㈠协调性宫缩乏力 ⒈第一产程护理： ⑴改善全身情况：休息；补充营养、水分、电解质、鼓励进食；保持膀胱和直肠的空虚。 ⑵加强子宫收缩：排除头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄，无胎窘，无剖宫产史。 ⑶人工破膜：3cm或3cm以上，无头盆不称、胎头已衔接。 目的：先露部紧贴子宫下段及内口，引起宫缩加强，加速宫口扩张及产程进展． ⑷静脉滴注催产素： 5%葡萄糖500ml，4-6滴/分，加入催产素2.5单位，据宫缩强弱进行调整，不超过30-45滴/分。 15分钟观察一次宫缩、胎心、血压和脉搏。宫缩持续40—60秒，间歇2—3分钟。专人监护。 ⑸剖宫产：以上处理无进展或出现胎儿窘迫，产妇体力衰竭。 ⒉第二产程护理：⑴作好助产和新生儿抢救的准备。⑵密切观察胎心、宫缩及先露下降情况。 ⒊第三产程护理：预防产后出血及感染 ⑴胎儿前肩娩出时应用催产素。⑵胎儿、胎盘娩出后加大宫缩剂用量。 ⑶破膜超过12小时,多次肛查或检查,预防感染。⑷观察子宫收缩、出血、生命体征。 ㈡不协调性宫缩乏力： ⒈用药确保产妇充分休息。⒉指导放松技巧。⒊多陪伴产妇，稳定情绪。⒋作好剖宫产及新生儿抢救准备。 ㈢提供心理支持,减少焦虑与恐惧。 子宫收缩过强 临床表现： ⒈协调性子宫收缩过强：急产（总产程小于3小时）。 ⒉不协调性子宫收缩过强： ⑴强直性子宫收缩：病理缩复环、血尿。 ⑵子宫痉挛性狭窄环。 病理性缩复环：随宫缩上升；痉挛性狭窄环：不随宫缩上升。 护理措施： ⒈预防宫缩过强对母儿的损伤： ⑴急产史，提前１-２周入院。⑵经常巡视病房。⑶及时检查。⑷密切观察产妇状况提供相应护理。 ⒉密切观察宫缩与产程进展： ⑴监测宫缩、胎心、及生命体征。⑵观察产程进展，异常及时通知医生。⑶急产，提前作好准备。⑷宫缩过强给予宫缩抑制剂。 ⒊分娩期及新生儿的处理：行会阴侧切，及时缝合，预防颅内出血。 ⒋作好产后护理：⑴产后一般观察：子宫复旧，会阴伤口，出血，生命体征。 ⑵健康教育与出院指导。⑶协助产妇及家属渡过特殊时期。⑷避孕指导。 第二节 产道异常 护理措施 ⒈一般护理：⑴监测生命体征、产程进展及胎儿。⑵心理支持。 ⒉分娩期护理： ⑴头盆不称，作好剖宫产准备。 ⑵轻度头盆不称，严密监测下试产：①专人守护，保证良好的产力；②密切观察胎儿情况及产程进展； ③注意子宫破裂的先兆；⑷2—4小时无进展，停止试产。 ⒊预防产后出血和感染：⑴及时注射宫缩剂。⑵根据医嘱使用抗生素。⑶保持外阴清洁，会阴擦洗2次/天。 ⑷产程延长或出现血尿时，留置导尿管，保持通畅，防止感染。 ⒋新生儿护理：产伤处理，观察颅内出血及其他损伤症状。 胎位异常 胎位异常分类：持续性枕后位、臀先露、肩先露。 持续性枕后位：在分娩过程中，胎头枕部持续不能向前旋转，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难。 临床表现：⑴产程延长，压迫直肠，产妇肛门坠胀，有排便感。⑵宫颈前唇水肿。⑶产后压力行尿失禁。 臀先露：最常见的异常胎位 分类：单臀先露、完全臀先露（混合先露）、不完全臀先露。 临床表现： ⑴孕妇常感觉肋下或上腹部有圆、硬的胎头宫缩乏力，产程延 长。 ⑵臀小于头，后出头困难，易发生胎膜早破、脐带脱垂，胎儿窘迫、新生儿产伤。 护理措施：加强分娩期的监测与护理，减少母儿并发症。 ⒈明显头盆不称，胎位异常或巨大胎儿，作好剖宫产的准备。⒉分娩：保持良好的营养状况 。 ⒊防止胎膜早破。⒋协助医生作好助产及新生儿抢救准备。⒌心理护理。 第十章 分娩期并发症妇女的护理 第四节 羊水栓塞 羊水栓塞：在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的过敏性休克、肺栓塞、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 原因：⑴胎膜破裂；⑵宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩； ⑶子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术、羊膜腔穿刺、大月份钳刮。 临床表现： 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 ⒈休克期：症状：呛咳、呼吸困难、紫绀。 体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快而弱。 ⒉出血期：⑴难以控制的全身广泛出血；⑵以子宫大出血为主，大量流血；⑶切口渗血； ⑷全身皮肤粘膜出血；⑸针眼出血；⑹消化道大出血。 ⒊急性肾功能衰竭期：少尿、无尿，尿毒症。 护理措施： ⒈预防： ⑴加强产前检查，及时发现并处理诱发因素。⑵严密观察产程，正确使用催产素。 ⑶正确方法人工破膜。⑷中孕引产时羊膜腔穿刺不超过3次，钳刮时先破膜。 ⒉羊水栓塞的处理： ⑴纠正低氧血症：保持呼吸道通畅，加压给氧。⑵抗过敏，解痉挛。⑶纠正心衰，消除肺水肿。 ⑷抗休克，纠正酸中毒。⑸抗纤溶药物的应用及凝血因子的补充。 ⒊产科处理： ⑴羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩。 ⑵宫口开全，先露棘下可助产，否则应立即剖宫产。 ⑶难以控制的子宫出血，行子宫切除，以防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。 ⑷中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。 ⒋提供心理支持。 第十一章 产褥期妇女的护理 第一节 产褥感染 产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部或全身的炎性变化。 临床表现： ⑴急性外阴、、宫颈炎；⑵急性子宫内膜炎、子宫肌炎；⑶急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎； ⑷急性盆腔炎及弥漫性腹膜炎；⑸血栓静脉炎；⑹脓毒血症及败血症。 ⒈急性外阴、、宫颈炎： 外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。 ：裂伤及挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。 宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。 ⒉急性子宫内膜炎、子宫肌炎：表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。 ⒊急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎：表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。 ⒋急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎： 症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。 体征：下腹部有压痛、反跳痛。 ⒌血栓静脉炎： 症状：寒战高热反复发作，产后1～2周多见。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。 体征：局部静脉压痛，“股白肿”。 ⒍脓毒血症及败血症：症状： 高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。 护理措施： ⒈半卧位:利于引流，防止感染扩散。⒉做好病情观察与记录:恶露、伤口、子宫情况及生命体征。 ⒊支持疗法:饮食、休息与卫生。⒋正确使用抗生素，做好清宫、引流和后穹窿穿刺术的准备及护理。 ⒌对症处理（高热.呕吐），促进舒适。⒍心理护理，减轻焦虑。⒎健康教育与出院指导。 第二节 泌尿系统感染 处理原则： ⑴卧床休息，多饮水，保持尿液通畅，每天尿量2000ml以上。 ⑵抗生素控制感染，保证液体入量。⑶给予清热、泻火、利水的中药。 临床表现： ⑴膀胱炎：膀胱刺激征，排尿时有烧灼感或排尿困难；尿潴留或膀胱压痛或下腹部胀痛不适，低热。 ⑵肾盂肾炎：单侧或双侧腰部疼痛、高热、寒战、恶心、呕吐、周身酸痛，同时伴有尿频、尿急、尿痛，排尿未尽感。 护理措施： ⑴产后仔细评估子宫底高度、恶露量及尿潴留的问题。 ⑵急性感染期应卧床休息，摄取营养丰富、易消化、少刺激的食物。鼓励产妇多饮水，每天需饮水3000-4000ml。 ⑶提供敏感有效的抗生素。⑷抗痉挛药和止痛药的使用。⑸对症处理。⑹健康教育和出院指导。 第十三章 妇科病人的整体护理及护理病历书写 第一节 妇科病人的整体护理 护理评估： ⒈妇科护理评估的注意事项 ⒉采集妇科病人的病史 的方法：采用询问、听取、阅读、观察及检查等方法。 ⒊病史内容： ①一般内容：姓名、年龄、婚姻、文化程度、职业、民族、联系电话、联系地址、入院方式、入院诊断、入院日期等。 ②主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。应简单明确地列举主要症状及病程。通过主诉初步估计疾病的大致范围，通过主诉了解病人就诊的主要目的及主要护理问题。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、出血、白带增多、下腹痛、下腹部包块以及不孕、全身症状等；女生自我保健意识的增强，定期妇科检查。 ③现病史：为病史的主要组成部分。一般以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。了解发病的时间、原因、及可能的诱因，病情发展经过、就医情况，采取的护理措施及效果；病人有无伴随症状；病人的心理反应、食欲、睡眠、大小便、自我感觉。 ④月经史：初潮年龄、 经 期 、月经周期 14 5 - 6 28-30 表示 14 岁第一次来月经，月经周期 28-30 天，经期 5-6 天。经期有无不适；月经异常者了解前次月经日期；绝经后询问绝经的年龄及有无不适症状。 ⑤婚育史：记录方式：足月产次 - 早产次 - 流产次 - 现存子女数，例 3- 0-1-2 ，表示足月产 3 次，无早产，流产 1 次，现存子女数 2 人；分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史、采用计划生育措施及效果 ⑥既往史：既往健康状况、曾患的疾病；生殖系统炎症、肿瘤、损伤、畸形、肺结核、心血管疾病；药物过敏史。 ⑦个人史：包括生活起居、出生地、个人嗜好等；卫生习性、睡眠、饮食。 ⑧家庭史：家庭成员健康状况。有无遗传性疾病 ，如血友病。以及有无遗传有关的疾病，如糖尿病、高血压、肿瘤。 妇科检查及护理配合 ⒈全身检查：生命体征、体重、身高、精神状态、营养、皮肤、浅表淋巴结等。 ⒉腹部检查：腹部检查是妇科体格检查的重要部分，包括视、触、叩、听4部分。 ⑴观察腹部是否隆起，有无瘢痕，有无妊娠纹。⑵腹诊腹壁厚度，腹部是否有压痛、反跳痛、或肌紧张，能否扪及包块。 ⑶叩诊有无移动性浊音、肠鸣音是否正常。⑷若妊娠应检查宫底高度、腹围、胎位、胎心、胎动及胎儿大小。 ⒊盆腔检查：包括外阴、、宫颈、宫体及双侧附件。 检查前的护理配合 ①检查者要关心病人，态度要严肃认真，语言亲切，动作要轻柔，检查仔细，检查部位准确，并及时向病人作好解释工作。 ②检查前嘱病人排空膀胱。 ③病人取膀胱截石位，臀下垫棉垫或治疗巾，使腹肌放松便于检查。每人使用一套检查器械，如窥阴器、镊子、手套等。 ④月经期、出血时一般不做检查。如必须检查时，检查者应给病人外阴消毒，检查时使用无菌手套。 ⑤未婚者限做直肠 - 腹部诊检查，禁做双合诊，禁用窥阴器。确需检查者，应与病人家属说明并经同意后方可 检查。 ⑥男医生检查时必须有第三者在场。 ⑦如病人腹直肌紧张，可边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹肌放松。 检查方法： ⑴外检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、肿块，注意皮肤和粘膜色泽及质地变化。有无增厚、变薄或萎缩。然后用右手拇指和食指分开小，暴露前庭及尿道口和口。检查处女膜完整性，有无瘢痕。嘱病人向下屏气用力，观察有无前后壁膨出，子宫脱垂或尿失禁等。 ⑵窥器检查 目的： ①了解粘膜颜色、皱壁多少，有无充血、溃疡、赘生物、囊肿，注意内分泌物量、色泽、性状，有无臭味；②了解宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、裂伤、肿物、息肉和出血等。 方法： ①根据壁松弛情况，选用适当大小的窥器，未婚者非本人同意，禁用窥阴器检查。 ②将窥阴器两叶合拢，旋紧中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油润滑窥阴器两叶前端，左手拇食指分开两侧小，暴露口，右手持准备好的窥阴器避开尿道口周围斜行插入口，沿侧后壁缓慢插入内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈。 ③固定窥阴器于内。 检查：旋松窥阴器侧部螺丝，旋转窥阴器，观察前后壁、侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无畸形、裂伤、炎症、溃疡、囊肿，注意分泌物的量及性状。宫颈检查后放松侧部及中部螺丝，将两叶合拢，再旋紧窥阴器中部螺丝，缓慢退出。 ⑶双合诊检查：是盆腔检查中最重要。 ①主要检查、宫颈、子宫、输卵管及宫旁组织及盆腔内壁情况。 ②检查子宫时，将内两指 放在宫颈后方，左手掌心朝下手指平放在患者的腹部平脐处，当内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐移向耻骨联合部。 ③通过内、外手指相互配合，可扪清子宫的大小、位置、形态、活动度、硬度以及有无压痛。 ④检查附件时，将内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，另一手自同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与内手指相互配合以触摸该侧子宫附件有无肿块、压痛、增厚等。 ⑷三合诊检查：即腹部、、直肠联合检查。 盆腔内病变，可扪清后屈或后倾子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、子宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，可弥补 ⑸直肠—腹部诊检查：检查者手示指伸入直肠内，另一手在腹部配合，适用于未婚女性或闭锁不宜做双合诊者。 妇科常用辅助检查 ⑴B超检查：经B超和腹部B超。⑵子宫颈刮片细胞学检查。⑶镜检查。⑷宫颈活体组织检查。⑸诊断性刮宫及分段刮宫。 第十四章 女性生殖系统炎症病人的护理月经期、妊娠期、分娩期和产褥期，机体抵抗力下降，易感染 女性生殖器官的自然防御功能 ⒈两侧大小自然合拢遮掩口、尿道口。⒉盆底肌的作用，口闭合，前后壁紧贴。 ⒊自净作用：上皮细胞含有丰富糖原，在杆菌的作用下，分解为乳酸，维持正常的酸性环境（PH在4—5之间），使嗜碱性病原菌活动和繁殖受到抑制，称之为自净作用。 上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加抵抗病原体侵入的能力。 ⒋子宫颈内膜所分泌的粘液形成“粘液栓”，堵塞子宫颈管，且宫颈内口平时紧闭。 ⒌宫颈部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力。生殖道黏膜聚有T细胞、B细胞，具有抗感染作。 ⒍育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，清除宫内侵入的病菌。 ⒎输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫方向摆动以及输卵管的蠕动。 临床表现： 症状：下腹痛、发热、分泌物增多、其它。 体征：重者急性热病容，腹膜刺激征象。检查外阴、潮红充血，分泌物特殊臭味，宫颈举痛，附件增厚、有压痛。 护理措施： ⒈加强预防：⑴注意个人卫生；⑵增强营养，增强抵抗力；⑶定期妇检。 ⒉一般护理。 ⒊缓解症状，促进舒适：会阴冲洗或擦洗原则：由前向后、从尿道到，最后肛门。 ⒋心理护理。 ⒌健康教育：⑴卫生宣教；⑵普查普治；⑶指导用药。 慢性宫颈炎病理分型：宫颈糜烂，宫颈肥大，宫颈息肉，宫颈腺囊肿，宫颈管炎。 宫颈糜烂：慢性宫颈炎最常见的病变 宫颈部外观呈细颗粒状的红：⑴单纯型糜烂：糜烂面平坦；⑵颗粒型糜烂：糜烂面呈凹凸不平的颗粒状；⑶乳突型糜烂：糜烂面高低不平，呈状突起。 根据糜烂面面积的大小分三度： 轻度I°：糜烂面小于整个宫颈面积的1／3；中度II°：糜烂面占整个宫颈面积的l／3－2／3； 重度III°：糜烂面占整个宫颈面积的2／3以上。 治疗要点： ⒈药物治疗：局部涂擦硝酸银、铬酸、中药。⒉物理治疗：激光、微波、冷冻。 ⒊近年流行的环行电挖术（LEEP）：效果与物理治疗相似，能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌。 第十五章 妇科腹部手术病人的护理 第一节 妇科腹部手术病人的一般护理 护理评估 ㈠手术前评估 ⒈病史评估：年龄、月经史、婚育史、药物过敏史；既往健康状况，有无手术史及手术的原因；尤其了解有无高血压、心脏病；有无贫血、凝血功能障碍等血液系统疾病史；有无肺、肝、肾或甲状腺功能异常等。 ⒉身体评估： ⑴一般情况：评估病人营养状况、精神状态、睡眠等。应重点评估妇科疾病所有的表现：腹痛性质、程度；盆腔包块的性质、大小、生长速度及伴随症状；流血的性质、量，有无继发性贫血及严重程度。 ⑵体格检查：腹部检查，可触及下腹部不同性质和大小的包块。通过窥阴器、双合诊、三合诊检查，可发现子宫颈、子宫体及附件病变。 ⒊辅助检查： ⑴B超：可明确肿瘤的位置、大小、数目及性质。⑵宫颈刮片细胞学检查。⑶诊断性刮宫。 ⑷局部活体组织检查：为确诊肿瘤性质的可靠依据。 ⑸肿瘤标志物：癌抗原（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）。⑹胸片、CT、MRI。 ⒋心理社会评估 ㈡手术后评估：生命体征、腹部伤口渗血、伤口疼痛、各种管道的固定和通畅、肠功能恢复、腹部手术病员常用的行为训练方法（深呼吸及有效咳嗽的方法、盆底肌肉锻炼、膀胱肌肉的锻炼方法、性低血压的预防、防止下肢静脉血栓）、自理能力的恢复情况、对手术后康复知识的了解。 护理措施 ㈠腹部手术前的护理措施： ⒈注重心理护理，加强健康教育 ①围手术期知识：入院介绍、介绍疾病相关知识，拟手术名称、经过和麻醉方式。 ②功能锻炼：如深呼吸、咳嗽、咳痰的方法、床上使用便器、翻身。③手术前手术室护士探视病人。 ⒉术前一般准备 ①观察生命体征。②营养及饮食、个人卫生指导。③化验检查：如血、尿、大便常规、心电图、胸透、肝肾功能、HIV、凝血功能。 ④处理术前合并症：贫血、高血压、糖尿病。⑤准备：1：20碘伏液擦洗Bid。 ⒊术前一天护理 ⑴皮肤准备：其范围是上自剑突下、两侧至腋中线处及外的皮肤、注意清洁脐窝部。 ⑵肠道准备： ①一般手术 术前1日进半流饮食、口服导泻剂、术前8小时禁食、4小时禁水。 ②可能涉及肠道的手术 术前3天进半流饮食，口服肠道抗生素。③术前一天口服番泻叶或甘露醇导泻。 ④术前禁食8h、禁水4h，防止手术中恶心、呕吐。⑤行清洁灌肠 0.1-0.2%肥皂水。 ⑶签手术同意书。⑷休息与睡眠。 ⒋手术日晨护理： ①行擦洗后穹隆涂龙胆紫。②上导尿管。③肌注阿托品、鲁米那。 ④取下活动义齿、首饰及贵重物品。⑤环境准备：铺麻醉床、准备好监护仪、氧气。 ㈡腹部手术后的护理 ⒈床边交接班：与手术室护士和麻醉师进行详细的床边交接班。 ⒉：按手术方式决定术后。全身麻醉病人，去枕平卧6小时，头侧向一旁;蛛网膜下腔麻醉者；去枕平卧12小时；硬膜外麻醉者 ,去枕平卧6-8小时；腰麻者术后平卧一段时间，以防头痛。术后次晨可采取半卧位。 ⒊密切观察病情 ①生命体征：术后6小时内半小时测量一次，平稳后4-6h一次。②切口有无渗血。③麻醉的恢复：观察神志和下肢感觉的情况。 ⒋缓解疼痛：协助病人取舒适卧位，遵医嘱使用止痛剂。 ⒌留置尿管的护理 ①留置尿管时间：与手术方式有关，子宫切除术、卵巢囊肿剥除术留置尿管1天；腹腔下子宫全切、宫颈锥切术留置尿管2天；宫颈癌根治术留置尿管7—14天，引流管48—72小时。 ②保持尿管及引流管通畅，观察尿量（50ml＞小时）、引流物的量、色、性质。 ③防止泌尿系感染：保持外阴清洁，行会阴擦洗Bid，每天更换尿袋。④拔尿管前3天夹管,每2小时开放一次尿管以训练膀胱功能。 ⒍营养与饮食：术后进食，肛门排气后进流质饮食，逐步过渡到半流食、普通饮食。 ⒎观察流血。 ⒏术后常见并发症及护理 ①腹胀：排气是恢复肠蠕动的标志，于术后48小时内恢复。肌注新斯的明，肛塞开塞露，术后早期下床活动，协助通气。 ②泌尿系感染：尿潴留是发生膀胱感染的重要原因。鼓励病人定期排尿，定时开管训练膀胱功能，保持局部清洁，防止感染。 ③便秘：指导病人多下床活动，多饮水、吃水果、蔬菜。④伤口血肿、感染：注意观察体温、伤口有无红、肿、热、痛。 ⑤下肢深静脉血栓：手术后鼓励病人早期下床活动、下肢理疗。发生下肢深静脉血栓后：抬高患肢、制动；忌经患肢静脉输液；严禁局部按摩，以防血栓脱落；发病3天以内者，先尿激酶8万u/次，溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治疗，继之抗治疗，发病3天以上者，肝素静脉滴注。抗凝、溶栓治疗期间均需加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。 ⒐出院指导：注意休息，避免重劳累，增加营养，保持外阴清洁，观察出血及分泌物情况，定期复诊。 第二节 宫颈上皮内瘤变 病因：⒈性生活紊乱、多个 。⒉早婚、早育、多产、性生活过早。⒊病毒感染 HIV、STD、HPV感染。 ⒋不良的生活习惯如吸烟、饮酒。⒌慢性宫颈炎。 CIN宫颈上皮内瘤病变分3级： CINⅠ 轻度不典型增生；CINⅡ 中度不典型增生；CINⅢ 重度不典型增生和原位癌。 宫颈原位癌 癌变局限于上皮内，未穿透细胞基底膜，病变可累及腺体，但无间质浸润。 临床表现： ⑴宫颈CIN一般无特殊症状。⑵偶有排液增多。 ⑶可在或妇科检查后发生接触性出血。⑷检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮。 护理措施： ⒈治疗前常规做宫颈刮片。⒉治疗时间：在月经干净后3－7日内进行，术前行擦洗，做心电图、查血常规。 ⒊接受物理治疗者，保持外阴清洁，每日清洗外阴。 ⒋术后均有分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后l－2周脱痴时可有少许出血。 ⒌术后2月禁盆浴、和冲洗。⒍定期复查米乐m6，观察创面愈合情况直到痊愈。 ⒎宣传预防措施，定期门诊随访。 第三节 宫颈癌 病 因：⑴性生活紊乱、多个。 ⑵早婚、早育、多产、性生活过早。⑶不良的生活习惯如吸烟、饮酒。 ⑷高危男子。⑸病毒感染：HIV、STD、HPV感染。 ⑹与种族、经济状况、地理环境。 临床表现： 症状： ⑴流血：接触性出血，表现为性生活后或妇科检查后的出血。年轻病人可表现为经期延长或月经间期出血，年老病人出现绝经后不规则出血。晚期可导致大量出血。 ⑵排液：多为白色或血性，稀薄如水样，晚期呈大量脓性或米汤样恶臭白带。 ⑶晚期的症状：当病变累及盆壁、腰骶、坐骨神经，出现尿频、尿急、尿痛、尿血、便秘、便血、疼痛、下肢肿胀、消瘦、贫血等恶病质。 体征： ⑴外生型可见宫颈息肉状或状突起向外生长，形成菜花状赘生物，表面不规则，继发感染时见灰白色渗出物，触之易出血。 ⑵内生型可见子宫颈肥大、质硬、宫颈管如桶状。⑶妇科检查 可触及两侧盆腔组织增厚，结节状。 护理评估 ⒈病史：婚育史，性生活史，有无高危男子性接触史，遗传史，病毒感染史，慢性宫颈炎的病史，生活、饮食习惯、有无吸烟史。 ⒉身体评估：⑴有无接触性出血史。⑵流血：流血的时间、量、色。⑶排液的性状、气味。 ⑷转移症状。⑸有无贫血、消瘦、乏力等恶病质。 ⒊心理评估。 ⒋诊断检查： ⑴子宫颈刮片细胞学检查：巴氏染色，结果分为5级：I级正常，II级炎症引起，III级可疑，IV级可疑阳性，V级阳性。 ⑵镜检。⑶碘试验：碘试验用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材的部位，提高诊断率。 ⑷宫颈和宫颈管活组织检查。 护理措施 ⒈心理护理：增强治疗信心，使病人以最佳身心状态接受手术治疗。 ⒉预防并发症：宫颈癌根治术创面大，术后卧床时间久，防止发生腹胀、坠积性肺炎、尿潴留、下肢静脉血栓。 ⒊病情观察：宫颈癌根治术是妇科大型手术，观察生命体征24小时，伤口渗血、尿管及引流管的情况。 ⒋留置导管的护理： ⑴留置尿管7-14天，引流管48-72小时。⑵保持尿管及引流管通畅，观察尿量（50ml＞小时）、引流物的量、色、性质。 ⑶防止泌尿系感染：保持外阴清洁，行会阴擦洗Bid，每天更换尿袋。 ⑷膀胱肌肉的锻炼：拔尿管前3天夹管，每2小时开放一次尿管以训练膀胱功能。⑸测残留尿。 ⒌做好出院指导：对出院病人说明定期随访的重要性。 第1年：出院后1个月行首次随访，以后2—3月；第2年：3—6月；第3-5年：6月；第6年：1年。 ⒍提供预防保健知识：协肋病人接受各种诊治方案。 ⑴对临床异常病人进行随访，接触性出血。⑵实行晚婚、晚育、计划生育。⑶开展讲卫生和保持正当性行为的健康教育。 ⑷提高健康意识，定期体检，力争早期发现、早期诊断、早期治疗 每1年普查一次。 第四节 子宫肌瘤 分类 按肌瘤生长部位分：子宫体部肌瘤(95%)、子宫颈部肌瘤(5%)。 按肌瘤与子宫肌层的关系分：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤。 多发性子宫肌瘤子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。 临床表现 ⒈症状： ⑴月经改变：是肌瘤病人最常见的症状表现为月经周期缩短，经期延长，经量增多。粘膜下子宫肌瘤常表现经期延长，不规则出血。⑵贫血：表现为乏力、头昏、心悸等症状。⑶腹部包块：较大的浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤。 ⑷白带增多：多见于肌壁间肌瘤和粘膜下子宫肌瘤。⑸压迫症状。⑹腹痛、腰酸、下腹坠胀。 ⒉体征：与肌瘤大小、数目、位置和有无变性有关。可在下腹部触及实质性不规则包块。子宫呈不规则或均匀性增大，表面呈结节状，质硬。粘膜下肌瘤可见宫颈口处有肿物外突，伴有感染时，可脓血性分泌物 护理评估 ⒈病史：月经史、婚育史、是否不孕或自然流产史，曾接受的治疗经过、疗效及用药后的反应。 ⒉身心状况：病人的症状与肌瘤生长部位更为密切，其次与肌瘤大小、数目及有无并发症有关。评估病人有无月经过多及经期延长，下腹部有无包块，有无尿频、尿急、排便不畅，有无经期加重的下腹坠胀痛、腰酸背痛，贫血、虚弱等症状 ⒊辅助检查：⑴妇科双合诊和三合诊检查。⑵B超。 护理措施 ⒈提供信息、增强信心。 ⒉缓解症状：出血导致贫血、乏力。观察病情、评估出血量，使用止血药，输血、补液、抗感染治疗，纠正贫血症状。巨大肌瘤病人出现排尿、排便不畅，下腹部坠胀、腰酸背痛等，对症处理，肌瘤脱出内者，保持外阴清洁。 ⒊肌瘤手术后的特殊护理： ⑴观察流血情况： ①子宫肌瘤切除术，宫腔创面可因子宫收缩不良导致出血。维持催产素有72小时促进子宫收缩。 ②子宫全切病人在残端伤口愈合过程中，可有少量血性分泌物。 ⑵保留尿管时间及护理，开腹行子宫肌瘤切除术、子宫全切术保留尿管24小时，腹腔下子宫全切术保留尿管48小时 ⒋健康教育： ⑴用药指导。⑵活动指导：全宫切除，休息3月，避免重体力劳动，避免做增加腹压动作如：便秘、咳嗽、体育活动。 ⑶性生活指导：子宫肌瘤切除术术后禁性生活1月；子宫全切病人禁性生活3月。 ⑷随访指导：保守治疗的病人3-6个随访一次；术后病人术后1月返院检查，不适及时随诊。 第五节 子宫内膜癌 临床表现 症状： ⑴流血：为绝经后不规则出血。未绝经者表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。 ⑵排液：为血性或浆液性分泌物，晚期合并感染时则可有脓性血排液、恶臭。 ⑶疼痛：癌灶浸润周围组织和压迫神经时可引起下腹及腰骶部疼痛，若肿瘤累及宫颈，堵塞宫颈管，可出现下腹胀痛或痉挛性疼痛。可出现贫血、消瘦恶病质。 体征：⑴早期时无明显异常。⑵晚期时偶见癌组织自宫颈口内脱出，质脆，触之易出血 ，合并感染宫腔有脓液排出。 ⑶盆腔内扪及不规则结节状块物。 护理评估 ⒈病史：⑴重视宫体癌的高危因素、接受雌激素治疗者、老年、肥胖、糖尿病、高血压、少育、不孕。⑵家族成员的肿瘤史。 ⒉身心状况：⑴围绝经期妇女月经紊乱或绝经后不规则流血，均应重视。⑵空巢家庭。 ⒊辅助检查： ⑴分段刮宫是早期诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。 方法：先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。 注意事项：①分段刮宫操作要小心，以免穿孔 。②高度可疑为内膜癌时，只要刮出物已足够送病理检查，即应停止操作。 ⑵B超检查。⑶CT及MRI检查。⑷宫腔镜检查。 护理措施 ⒈提供心理支持，缓解焦虑和恐惧 向病人介绍疾病的诊断、治疗、预后及护理知。⒉协助病人配合治疗。 ⒊预防并发症：手术后并发症易发生坠积性肺炎、腹胀、下肢静脉血栓。 ⒋健康教育：⑴普及防癌知识，定期防癌检查。⑵注意高危因素，重视高危患者。 ⑶严格掌握雌激素的用药指征，孕激素治疗子宫内膜注意观察水钠滞留、药物性肝炎等副作用。 ⑷重视更年期月经紊乱。⑸出院指导：手术后禁性生活3月，3-6月避免重体力劳动，术后定期随访。 第十六章 外阴、手术病人的护理 子宫脱垂 病因：分娩损伤：最主要的发病原因；长期腹压增加；盆底组织发育不良；卵巢功能减退。综上所述,子宫脱垂的发病是综合因素造成的。 护理措施： ㈠手术病人的护理 ⒈术前准备 ⑴术前5天开始准备，彻底治愈尿路感染、慢性溃疡，防止术后感染。 ⑵治愈营养不良、慢性咳嗽、习惯性便秘，防止术后复发。⑶老年绝经后的妇女补充雌激素，利于伤口愈合。 ⑷3-5天开始 ①Ⅰ度子宫脱垂者每天用1：5000的高锰酸钾或0.2‰的碘伏液坐浴2次。 ②Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂者，行冲洗,局部涂抗生素软膏。③冲洗后戴无菌手套还纳子宫。 ⑸术前1天开始：①外阴备皮。②术前晚和术日晨清洁灌肠。③术日晨禁食，后壁修补术术前3天给予无渣饮食。 ⒉术后护理：⑴卧床休息7—10天，以平卧位为宜。⑵放置持续导尿管10—14天，因膀胱保持空虚，有利于伤口愈合。 ⑶避免增加腹压的动作，如便秘、用力咳嗽等。⑷每天行外阴擦洗2次，注意分泌物的性状。⑸按时、按量用抗生素。 ㈡保守治疗病人的护理 ⒈改善病人一般情况：⑴注意休息。⑵加强营养。⑶积极治疗慢性疾病。⑷教会病人做缩肛运动。 ⒉教会病人使用子宫托。 ⒊心理护理：⑴关心、理解病人。⑵解释治疗方法，取得配合。⑶情感支持。 ㈢健康教育 ⒈预防：⑴提倡计划生育，防止生育过多。⑵正确处理产程，避免第二产程延长。 ⑶严密观察产程，及时行会阴侧切、剖宫产。⑷注意无菌操作，正确缝合伤口。 ⒉健康指导：⑴加强“五期”自我保护。⑵积极进行产后锻炼。⑶注意休息，合理饮食（3个月内）。 ⑷彻底治疗慢性疾病。⑸哺乳时间不宜过长。 ⒊出院指导：⑴术后休息3个月。⑵1个月后到门诊复查。⑶3个月再复查，完全正常后可恢复性生活。 ⑷半年内禁止重体力劳动。⑸再分娩：宜行剖宫产。 尿 瘘 病 因：以产伤和妇科损伤为主。 农村：产伤是主要原因。城市：妇科手术损伤是主要原因。 ⒈产伤：产伤所致尿瘘多为难产引起，根据发病机制不同，可分为坏死型尿瘘和创伤型尿瘘。 ⒉妇科手术损伤：经腹或手术时，因解剖位置不清、操作不仔细或盆腔广泛粘连而误伤。 ⒊其他：膀胱结核、晚期癌肿、子宫脱垂、放射治疗等。 ㈠手术治疗病人护理 ⒈术前护理：⑴做好心理支持。⑵术前3日进少渣饮食。⑶加强饮水。 ⑷保持外阴清洁干燥：每天用1：5000的高锰酸钾液坐浴2次。⑸积极控制炎症。 ⑹手术时间选择：月经干净后3—5天进行。⑺老年或闭经者按医嘱服少量雌激素2周。 ⒉术后护理：⑴加强外阴护理。⑵根据瘘孔的位置，采取健侧卧位。 ⑶留置尿管7-14天，确保引流通畅，防止尿管脱落和逆行感染。 ⑷鼓励病人多饮水，每日2000ml以上，增加尿量。⑸加强巡视，及时发现异常情况。⑹合理饮食。 ⑺拔出尿管前，定时，促进膀胱恢复正常功能，拔出尿管后，督促病人按时排尿，尤其夜间。 ⑻术前服用雌激素者，术后继续服用1个月。⑼按医嘱应用抗生素。 ⒊出院指导：⑴病人明确复查的日期。⑵3个月内禁止性生活及检查。 ⑶已有子女者应采取有效避孕措施。⑷术后怀孕者，应加强产前检查，并选择剖宫产结束分娩。 ㈡非手术治疗病人护理：⑴教会病人正确使用接尿器。⑵心理护理。 第十七章 女性生殖内分泌疾病病人的护理 第一节 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血（DUB）：由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变存在。表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则出血。 临床表现： ⒈无排卵型功血：子宫不规则出血、出血量多、时间长，伴贫血。特点是月经周期紊乱、经期长短不一、出血量时多时少。①月经过多：周期规则，经量＞80ml，经期＞7天。②月经频发：周期规则，经期短于21天。 ③子宫不规则出血：周期不规则，经期延长但经量正常。④子宫不规则过多出血 周期不规则，经期延长并经量增多。 ⒉有排卵型功血：①月经周期缩短，可有不孕或早期流产②周期正常，经期延长，量较多，后几日淋漓不净 ⒊心理社会方面。 处理原则： ㈠无排卵型功血：止血、纠正贫血、明确病因 ⒈支持治疗：加强营养，改善全身状况。 ⒉药物治疗：原则：①青春期：止血、调整周期，促进排卵。②围绝经期：止血、调整周期，减少经量。 ⑴止血：对大量出血病人，用性激素治疗要求8小时内见效，24-48小时出血基本停止，96小时以上仍不止血，考虑器质性病变：雌、孕、雄激素（苯甲酸雌二醇1.25mg、黄体酮12.5mg、丙酸睾丸酮25mg）； 止血药物：安络血、止血敏。 ①雌激素：适用于青春期功血。用药后迅速提高雌激素水平，促使子宫内膜再生修复，达到止血目的。 乙烯雌酚、苯甲酸雌二醇。血止后２周加用孕激素、使子宫内膜转化。 ②孕激素：适用于体内有一定水平雌激素者。用药后使增生期子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，发生撤药性出血。甲地孕酮、安宫黄体酮。 ③雄激素：常用丙酸睾丸酮；不能直接止血，可减轻盆腔充血，减少出血量。单独用效果不佳。 ④联合用药：克服单一用药的不足，减少激素用量，防止突破性出血。肌注三合激素：黄体酮、苯甲酸雌二醇、丙酸睾丸酮。 ⑤其他止血药止血敏、云南白药、氨基已酸、前列腺素。 ⑵调整月经周期：主要是使用性激素控制流血量，形成有规律的月经周期。 ①雌、孕激素序贯疗法（人工周期）：用于青春期功血或内源性雌激素水平低：乙烯雌酚1mg，于出血第5日起每晚1次，连20天，于服药第11日起，每日加用安宫黄体酮４mg，两药同时结束，停药后3~7日出血，2-3个周期后自发排卵。 ②雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期雌激素水平较高者。3个周期，口服马富隆月经第５天，一天一片，连服２１天， ⑶促进排卵：适用于青春期和育龄期，尤其不孕者。克罗米芬CC、人绒毛膜促性腺素（HCG）。 ⒊手术治疗：刮宫术，刮出物送病检以排除宫腔内器质性病变；子宫内膜切除术；子宫切除术、子宫内膜射频消融术。 ㈡排卵型功血： ⒈黄体功能不足：治疗原则为促卵泡发育，刺激黄体功能及黄体功能替代。 ⒉子宫内膜不规则脱落：治疗原则为调节下丘脑-垂体-卵巢轴反馈功能，使黄体及时萎缩，常用药物有孕激素、HCG。 护理评估： ⒈病史：年龄、月经史、婚育史、避孕措施、既往史、精神创伤史、营养、环境因素；发病经过、目前情况、诊治情况；有无感染、贫血危险； 异常子宫出血类型：①月经过多：周期规则，经量多，经期长；②月经频发：周期规则，经期短于21天； ③不规则出血：两次月经周期之间任何时候发生的出血；④月经频多：周期不规则，血量过多。 ⒉身心状况：⑴一般状态：精神、营养状态，肥胖、贫血、出血倾向。⑵体检：淋巴结、甲状腺、，腹部触诊。⑶恐惧、焦虑。 ⒊诊断检查： ⑴妇检：无异常。 ⑵诊断性刮宫：评估子宫内膜是增生期还是

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